守住群眾“救命錢” 嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為
【訪談對象】
朝陽市醫(yī)保局基金監(jiān)管科負責人 韓明生
【訪談時間】
2024-04-23
各位網(wǎng)友，大家好！您正在收看的是朝陽市政府門戶網(wǎng)站“政務訪談”欄目。醫(yī)保基金“救命錢”，各位都要記心間，合規(guī)合法使用好，千萬不要碰紅線。守護好群眾的“救命錢”，嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，正值醫(yī)保基金宣傳月，為了更簡單明了的了解哪些行為屬于非法使用醫(yī)保基金，今天我們請到了市醫(yī)保局基金監(jiān)管科負責人韓明生，韓科長，您好！請您針對哪些行為屬于醫(yī)保基金違法違規(guī)使用進行一下詳細的解讀。
好的，主持人。各位網(wǎng)友，大家好！很高興做客“政務訪談”，為大家解讀有關醫(yī)保基金使用行為及監(jiān)管的相關政策。
定點醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)保基金過程中哪些屬于違法違規(guī)行為？
對醫(yī)療機構(gòu)來說，一般有以下幾類違規(guī)情形：一是分解住院、掛床住院。分解住院就是將患者本應一次住院完成的治療分解成了兩次或多次，造成了醫(yī)保基金的多支出；掛床住院就是患者辦理了住院手續(xù)，未在醫(yī)院病房就醫(yī)，存在假住院的問題。二是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、重復開藥等。例如患者糖化血紅蛋白測定后，短期內(nèi)再次收費檢查。三是重復收費、超標準收費、分解項目收費，例如多收取患者住院床位費。四是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，例如將乙類診療項目串換成甲類診療項目。五是將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，例如收取醫(yī)用紗布繃帶等不應收費的耗材費用。另外以下行為也屬于違規(guī)。一是誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；二是偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料。
定點零售藥店哪些行為屬于違法違規(guī)？
定點零售藥店違規(guī)行為主要有以下幾種情況：一是將醫(yī)保不予支付的藥品、耗材等串換成可報銷的。二是將醫(yī)保基金不予支付的日用品、保健品等串換為藥品進行銷售。三是套刷醫(yī)保卡，購藥人在藥店刷卡購藥，藥店再將醫(yī)保卡刷卡額度通過現(xiàn)金或銀行卡轉(zhuǎn)賬方式返還刷卡人，變相提取現(xiàn)金。四是無處方或偽造、變造處方向參保人提供門診統(tǒng)籌服務。
參保人哪些行為屬于違法違規(guī)？
對于參保人來說：一是將本人的醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證交由他人冒名使用。二是使用他人醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證冒名就醫(yī)購藥。三是與醫(yī)療機構(gòu)串通騙取醫(yī)保基金。
以上違法違規(guī)行為如何舉報，有關部門如何處理？
可以通過以下3種方式舉報：（1）撥打舉報電話0421-2638931。（2）通過郵寄的方式舉報，郵寄地址是：朝陽市雙塔區(qū)朝陽大街三段112號勞動大廈1201室。（3）攜帶反映違法違規(guī)行為的舉證材料到醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科現(xiàn)場舉報。查實的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，醫(yī)保部門會按照《定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》追回醫(yī)保基金，并進行相應處理處罰。欺詐騙保涉嫌違法犯罪的，移送公安機關。
今天非常感謝韓科長就違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行的詳細具體的解讀，更多內(nèi)容請關注朝陽市人民政府網(wǎng)站或朝陽市醫(yī)療保障局網(wǎng)站，今天的訪談就到這里，我們下期再見！