各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門，市直各單位：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《朝陽(yáng)市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
朝陽(yáng)市人民政府辦公室
2022年6月30日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
朝陽(yáng)市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，按《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)）精神，進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）政策體系，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題, 結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，根據(jù)國(guó)家、省深化醫(yī)療保障制度改革意見(jiàn)，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)功能，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、基本原則
堅(jiān)持保障基本，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診共濟(jì)保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，結(jié)合我市實(shí)際，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革共同推進(jìn)，助力朝陽(yáng)醫(yī)保制度未來(lái)健康發(fā)展。
三、主要目標(biāo)
通過(guò)建立健全職工門診共濟(jì)制度，使職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)，職工醫(yī)保門診保障增強(qiáng)，職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕。
四、主要措施
（一）建立普通門診統(tǒng)籌機(jī)制。在做好群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員 （含機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位，單建統(tǒng)籌人員），政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，并向退休人員適當(dāng)傾斜。對(duì)不同等級(jí)和類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，支持基層衛(wèi)生服務(wù)，落實(shí)分級(jí)診療要求，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。按照強(qiáng)化共濟(jì)、合理分擔(dān)原則，年度起付標(biāo)準(zhǔn)不低于300元，最高支付限額不低于3000元，做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策，逐步提高保障水平。
（二）規(guī)范門診慢特病政策。健全門診慢特病保障機(jī)制，明確病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
（三）拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。根據(jù)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況，適時(shí)推進(jìn)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，適時(shí)將開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。
（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。完善門診保障機(jī)制與改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入, 劃入額度為2022年全市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
（五）擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于本人、配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（國(guó)家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。進(jìn)一步健全個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
（六）完善經(jīng)辦服務(wù)職能。結(jié)合普通門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行情況，做好醫(yī)保基金預(yù)算和結(jié)算，及時(shí)支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用。加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過(guò)協(xié)調(diào)推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。
（七）提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理水平，健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。普通門診實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，探索實(shí)施門診病例分組付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費(fèi)等方式；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)慢性病管理；合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，逐步完善門診付費(fèi)機(jī)制。
（八）加強(qiáng)監(jiān)督管理和風(fēng)險(xiǎn)防控。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處過(guò)度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問(wèn)題，確保基金安全高效、合理合規(guī)使用。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
五、職責(zé)分工
（一）牽頭組織實(shí)施建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制工作。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局，各縣（市）區(qū)政府）
（二）做好實(shí)施細(xì)則以及配套政策的研究制定工作。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管局）
（三）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市）區(qū)政府）
（四）做好醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、財(cái)政局）
（五）及時(shí)提供醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局）
（六）加強(qiáng)藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。（責(zé)任單位:市市場(chǎng)監(jiān)管局，各縣（市）區(qū)政府）
（七）通過(guò)多種方式、多渠道對(duì)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)行宣傳，建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市委宣傳部、市委網(wǎng)信辦，各縣（市）區(qū)政府）
六、實(shí)施步驟
第一階段（2022年7月1日—12月31日）由市醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康和市場(chǎng)監(jiān)管等部門制定《朝陽(yáng)市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，啟動(dòng)實(shí)施門診共濟(jì)，逐步完善各項(xiàng)配套政策。
第二階段（2023年1月1日—2023年12月31日）開(kāi)展改革實(shí)施評(píng)估工作，進(jìn)一步健全門診共濟(jì)保障政策體系。
七、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是我市醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強(qiáng)，社會(huì)影響面廣。各有關(guān)部門、各縣（市）區(qū)人民政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，確保改革平穩(wěn)實(shí)施。
（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、市場(chǎng)監(jiān)督管理和宣傳部、網(wǎng)信辦等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。